Kvalitativ vs Kvantitativ monitorering

Monitorering av neuromuskulär funktion kan vägleda kliniskt handhavande av neuromuskulär blockad och hjälpa till att minska incidensen av kvarstående neuromuskulär blockad. Det finns olika sätt att bedöma neuromuskulär funktion:

Neuromuskulär bedömning kan vara subjektiv eller objektiv. Visuell eller taktil bedömning av muskelsammandragningar anses vara en kvalitativ (subjektiv) neuromuskulär bedömning, då en läkare gör en bedömning genom att titta eller känna kliniskt istället för att mäta styrkan på muskelsvaren. Resultatet är subjektivt och därför otillförlitligt oavsett läkarens erfarenhet eller nivå på utbildning. Låga, men fortfarande kliniskt relevanta nivåer av neuromuskulär blockad kan endast mätas med hjälp av en kvantitativ, objektiv, monitor. En kvarstående neuromuskulär blockering med TOFR > 0.4 kan inte med säkerhet upptäckas med visuella eller taktila medel oavsett om klinikern är mycket erfaren. Kliniska test, som 5 sekunder huvudlyft, tidalvolym, greppstyrka eller 5 sekunder benlyft garanterar inte fullständig återhämtning från neuromuskulär blockad och ska inte användas som underlag för kliniska beslut om tillräcklig neuromuskulär funktion.

Utveckling av tekniker för kvantitativ monitorering

Kvantitativa neuromuskulära monitorer mäter och kvantifierar nivån på neuromuskulär blockad och visar resultatet numerärt.

Kvalitativ bedömning av Train-of-Four avmattning med monitorer för neuromuskulär transmission är den enda lämpliga metoden att identifiera låga men kliniskt betydelsefulla nivåer av kvarstående neuromuskulär blockering. För att fastställa huruvida full återhämtning av neuromuskulär funktion är uppnådd vid tidpunkten för extubation är kvantitativa monitorer nödvändiga.

Mekaniska tekniker som mekanomyografi (MMG), acceleromyografi (AMG) och kinemyografi (KMG) mäter muskelrespons med hjälp av fysiska principer som styrka, acceleration eller hastighet.

Elektromyografi (EMG) är baserad på mätning av sammansatt muskelaktionspotential. EMG mäter en elektrisk händelse som sker i den neuromuskulära förbindelsen; frisläppandet av acetylkolin från presynaptiska nervändplattor (en kemisk process) och aktivering av postsynaptiska receptorer som sedan omvandlas till ett mekaniskt svar (excitation-kontraktionskoppling som resulterar i en muskelsammandragning).

Av denna anledning är EMG mindre benägen att störas av presynaptiska- eller postsynaptiska händelser och är en bättre indikator för ren neuromuskulär funktion.


REFERENSER

Viby Mogensen J et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four  nerve stimulation. Anesthesiology 1985;63:440-3
Murphy GS et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2008; 107:130-7
Murphy GS. Neuromuscular Monitoring in the Perioperative Period. Anesth Analg 2018; 126:464-468
Naguib et al. Conceptual and technical insights into the basis of neuromuscular monitoring. Anaesthesia 2017;72:16-37