Varje år drabbas mer än 20 miljoner patienter av postoperativa komplikationer i samband med anestesi och otillräcklig perioperativ övervakning.

Muskelrelaxerande läkemedel används som hjälpmedel vid anestesi i över 70 miljoner patienter per år. Omfattande forskning har visat att otillräcklig övervakning av dessa patienter kan leda till postoperativa respiratoriska komplikationer, den näst vanligaste komplikationen efter en operation. I en ny klinisk studie av 100 patienter, minskade förekomsten av postoperativa komplikationer med 52% vid användande av kvantitativ monitorering samtidigt som den helt eliminerade behovet av re-intubation. (Todd MM, Anesth Analg 2014).

De allvarligaste komplikationerna i samband med anestesi är postoperativa kritiska respiratoriska händelser (CRES). Dessa livshotande och kostsamma komplikationer är relaterade till anestesi och otillräcklig övervakning av neuromuskulär paralys (Thomsen JL, 2015). Cres kan leda till större sjuklighet och dödlighet, minskad patienttillfredsställelse under återhämtning från anestesi samt kraftig kostnad och onödiga förseningar i post kirurgisk vård. Det mest effektiva sättet att undvika detta är genom att objektivt definiera när patienten själv kan andas igen efter operationen utan assistans (Todd MM, 2014).

“Förekomsten av kvarvarande neuromuskulärt block varierar kraftigt mellan studier, med rapporterade frekvenser som sträcker sig från 2% till 64%” (Murphy GS, 2010a). Tyvärr drabbas miljontals patienter av postoperativa komplikationer på grund av anestesi och otillräcklig peri operativ övervakning varje år (Murphy GS, 2010a; Brull SJ, 2010b).

Cres kan leda till postoperativ morbiditet och mortalitet, minskad patienttillfredsställelse under återhämtning från anestesi samt ökade kostnader och förlängd sjukhusvård (Murphy GS, 2006). Dessa komplikationer förebyggs mest effektivt genom att objektivt, pålitligt och enkelt definiera lämplig tidpunkt när patienter kan andas spontant utan hjälp av artificiell ventilation (Brull SJ, 2010b).

Senzime designar och utvecklar perioperativa övervakningslösningar som bidrar till att minska förekomsten av postoperativa komplikationer och Cres samtidigt som man minskar den faktiska vårdkostnaden. Senzimes lösningar utvecklas av ledande, internationellt erkända ledare inom perioperativ omvårdnad, och baseras på kliniskt erkända markörer, branschnorm och validerad och etablerad teknik (EMG).

 

70 miljoner patienter i världen i riskzonen varje år

Senzimes lösningar riktar sig till världsmarknaden på över 234,2 miljoner större kirurgiska fall per år (Weiser TG 2008); varav flertalet (172.300.000, eller 73,6% av alla större operationer) utförs i medel- och hög utgiftsländer som de i Europeiska unionen och USA.

I US utförs totalt 51.400.000 operationer på sjukhus årligen (www.cdc.gov). Cirka 50% av dessa kirurgiska ingrepp kräver narkos och användning av neuromuskulära blockeringsmedel (NMBA) (Ishizawa Y, 2011). Konservativa uppskattningar, baserade på amerikanska data är att det finns ytterligare 45 miljoner kirurgiska ingrepp som kräver användning av NMBA i resten av världen, för totalt 70 miljoner kirurgiska fall per år. Dessa uppskattningar är i överensstämmelse med de 50 miljoner endotrakealtuber (som behövs under narkos) som säljs årligen i världen (Frost & Sullivan, 2008) (www.EnoxBiopharma.com).

Mer än 20 miljoner patienter drabbas av postoperativa komplikationer

1979 rapporterade Viby-Mogensen et al att 42% av patienterna som fick NMBA och standarddoser av reverseringsmedel i operationssalen hade en TOF-ratio <0,7 vid ankomsten till vårdavdelning. Sedan dess har många andra kliniska studier rapporterat liknande (20-45%) förekomst av postoperativ neuromuskulär svaghet (förlamning), osäker syresättning och andningssvårigheter på grund av kvardröjande effekter av NMBA (BAILLARD C, 2000) (Debaene B, 2003) (Cammu G, 2006). Mellan 0,8% -6,9% av de patienter som lider av kvarvarande postoperativ förlamning kommer att uppleva svåra postoperativa komplikationer (kritiska respiratoriska händelser, Cres, övre luftvägsobstruktion; hypoxemi; tecken på andnöd eller hotande andnings fel; oförmåga att andas djupt, trakeal reintubation samt kliniska tecken på lungaspiration (Eikermann M, 2003) (Murphy GS, 2011) (Hines R, 1992) (Rose DK, 1994).

Kostnaden för komplikationerna överstiger $ 10 miljarder

Postoperativa respiratoriska komplikationer är de näst vanligaste postoperativa kirurgiska komplikationerna efter sårinfektioner (Dimick JB, 2004), och bidrar till en betydande ekonomisk börda för såväl patienter som sjukhus. Den genomsnittliga kirurgiska kostnaden är $ 5015 för patienter utan andningskomplikationer, men ökar 12-faldigt till $ 62.704 för patienter som upplever andningskomplikationer. (Kuhri SF, 2005) (Ramachandran SK, 2011) (Smetana GW, 2006)

Kritiska respiratoriska händelser kopplat till kvardröjande neuromuskulär svaghet ökar sjukhusvistelsens längd med 33% (Butterly A, 2010), skapar högre patientmissnöje (Murphy G, 2011) och sjukvårdskostnader (operationssalens genomsnittliga avgift är $ 62 / min och vårdavdelningsens genomsnittliga avgiften är $ 6 / min) (Macario A, 2010). Nyligen genomförda studier har också visat att resterande svaghet är en orsak till postoperativ aspiration-inducerad lunginflammation hos friska äldre patienter (Asai T, 2014).

De genomsnittliga sjukhuskostnaderna i samband med komplikationer från NMBA uppgår till $ 650.000 per år i USA, exklusive direkta kostnader för re-intubation då ytterligare läkemedel, ökade personalbehovet, etc uppstår.

Den enda metoden för att på en tillförlitlig och exakt nivån utvärdera intraoperativ neuromuskulär paralys eller säkerställa tillräcklig neuromuskulär funktion för att underlätta spontan andning är att bedöma neuromuskulär funktion genom att övervaka Train-of-four (TOF) ratio (BAILLARD C, 2005) (Murphy GS, 2010a) (Brull SJ, 2010b) genom perifer nervstimulering och inspelning av muskelsvar. TOF mönster av nervstimulering infördes i början av 1970-talet och är en allmänt etablerad teknik.

Uppgifter som publicerats under de senaste två decennierna har visat att kvardröjande neuromuskulär blockad definieras när TOF-ratio är <0,9 (Murphy GS, 2010a). Många kliniker saknar fortfarande objektiv övervakning, delvis på grund av begränsningar i tidigare tillgänglig teknik (Naguib M, 2007). Det finns gott om bevis i litteraturen som visar att underlåtenhet att övervaka ökar förekomsten av kritiska respiratoriska händelser och förlänger vårdtiden ( Murphy, 2013).

Mot bakgrund av vetskapen att användningen av NMBA leder till ökat antal postoperativa komplikationer, och att intraoperativ objektiv övervakning markant minskar dessa komplikationer menar vissa experter att; “Det är kanske inte så konstigt att vi fortsätter att bortse från uppenbara resultat som i årtionden har visat oss gång på gång att resterande postoperativ svaghet från användningen av NMBA är en verklig patientsäkerhetsfråga. Eftersom vi i de flesta fall kan “komma undan” med vår kliniska bedömning och intuition om tillståndet för våra patienter, har vi lite incitament att spendera extra resurser på att köpa monitorer eller satsa ytterligare tid på att applicera elektroder som stimulerar nerven “(Brull SJ, 2011). Dock måste kliniker fråga om vi verkligen gör det bästa för våra patienter när vi bortser från fakta.

Beprövade kliniska fördelar, men otillräcklig teknik har tidigare förhindrat universell adaption

Metaanalyser har visat att den neuromuskulära funktionen övervakas endast i 24,4% av de kirurgiska patienter som har det behovet (Naguib M, 2007). Anledningen till detta är flera faktorer: tidigare monitorer är besvärliga att använda och kräver> 10 min för att ställa upp och kalibrera korrekt; de är mycket känsliga för yttre störningar; resultaten är ofta inte lätt att tolka eftersom de uppmätta svaren inte är tillräckligt känsliga för kvarvarande förlamning. Ubildning och rutinmässig användning av denna typ av monitor är nödvändig för att upprätthålla kompetens (Viby-Mogensen 2010). Med tanke på det ökande antalet länder (Frankrike, Tjeckien, Tyskland, Australien, Storbritannien, bland andra) som har utvecklat kliniska riktlinjer för perioperativ övervakning av den neuromuskulära funktionen räknar Senzime med att det inom den närmaste 18-36 månadersperioden kommer att bli en påbjuden standard för klinisk vård med objektiv neuromuskulära övervakning, liknande de standarder för perioperativ användning som finns för oximetri och kapnografi.

Storskaliga skandinaviska studier bedömde effekterna av kvarvarande neuromuskulär blockad kopplad till förekomsten av postoperativa lungkomplikationer (Berg H, 1997), och fann att även när intraoperativ övervakning användes, var förekomsten av lunginflammation och atelektas under de första 6 postoperativa dagarna tre gånger högre hos de patienter som hade kvarstående svaghet på vårdavdelningen.

I en 11-årig studie av 518,294 bedövningsmedel vid Mayo Clinic, kunde 37,5% av samtliga hjärtstopp hänföras till anestesi i samband med användning av NMBA (Sprung J, 2003). I en holländsk studie av över 869 tusen patienter, var den mest betydande riskfaktorn i samband med dödsfall eller koma i samband med neuromuskulära ledningen. Övervakning och reversering av effekterna av NMBA förknippades med en markant minskning av dödlighet och koma (Arbous MS, 2005). Andra studier har visat att upprepade kliniska, kvalitativ och kvantitativ utvärdering av djup neuromuskulär blockad kan resultera i en minskning av NMBA dos och en efterföljande minskning av risken för komplikationer från kvardröjande neuromuskulär blockad (Brull SJ, 2010b) (Murphy GS, 2010a).

Trots dessa resultat, bedöms en majoritet av patienterna fortfarande genom subjektiva, kvalitativa övervakningstekniker såsom taktil eller visuell “bedömning”. Under operation, när det krävs muskelförlamning för att underlätta förfarandet, använder många narkosläkare större doser av NMBA än vanligt för att säkerställa full muskelavslappning och optimera kirurgisk exponering – men i ett betydande antal av dessa patienter är dessa doser av NMBA överdriven eftersom administrering av NMBA inte styrs av objektiv mätning av muskelfunktionen (Brull SJ, 2010a) (Murphy GS , 2010b). Onödig överdosering av NMBA resulterar i förlängd kvardröjande förlamning, obehag för patienten, förlängd vårdvistelse, kritiska respiratoriska händelser, ökade sjukhuskostnader, och mer sällan ökad dödlighet.

Användning av reverseringsmedel och behovet av objektiv övervakning

I en publicerad undersökning (BAILLARD C, 2005) jämförde forskare användningen av kvardröjande neuromuskulär blockad (RNMB) under fyra olika tidsperioder (1995, 2000, 2002 och 2009) och fann en minskning från 60% år 1995 till 3% under 2004. De fann att avsaknaden av neuromuskulär övervaknings mer än fördubblade risken för RNMB och relaterade minskningen av RNMB till ökad användning av kvantitativa neuromuskulära monitorer och reversering av neuromuskulär blockad.

I en ny studie som publiceras i anestesiologi (Sasaki N, 2014) kom forskarna till en liknande slutsats där neostigmin, särskilt när det ges i höga doser och inte styrs av neuromuskulär kontroll, var associerad med en ökad förekomst av respiratoriska komplikationer.

Den rekommenderade sugammadex dosen varierar beroende på djupet av neuromuskulär blockad, som sträcker sig från 2 mg kg-1 för en måttlig blocket (åtminstone två TOF-svar) till 4 mg kg-1 för en djup block (en till två Post-tetanic svar count) och 16 mg kg-1 för omedelbar reversering efter administration av rokuronium. Det är viktigt att noggrant övervaka patienten med en objektiv neuromuskulär monitor för att säkerställa rätt dos av reverseringsmedel.

I en observationsstudie (Kotake Y, 2013), ifrågasatte forskare sugammadex förmåga att eliminera kvardröjande neuromuskulär blockad (RNMB) utan användning av neuromuskulär kontroll. Man drog slutsatsen att sugammadex minskade incidensen av RNMB jämfört med neostigmin (4,3 versus 23,9% för TOF <0,9), men risken för RNMB med sugammadex förblev mellan 1,7 och 9,4% när ingen neuromuskulär monitor användes.

Behov av mer effektiva lösningar – klar konsensus

Behovet av bättre objektiva neuromuskulära monitorer diskuteras aktivt bland anestesiologer (Brull SJ, Prielipp RC, 2015). Anestesi Patient Safety Foundation (APSF på www.APSF.org) har redan meddelat att “Postoperativ Rest neuromuskulär blockad” är en patientsäkerhet fråga som måste hanteras genom utveckling av perioperativa riktlinjer (APSF Newsletter, 2013) (APSF Nyhetsbrev 2014). Sådana riktlinjer, som stöds och främjas av American Society of Anesthesiologists (ASA, www.ASAhq.org) bör bli verklighet inom de närmaste 18-24 månaderna.